UWAGA! PRZED WYPEŁNIENIEM NALEŻY DOKŁADNIE ZAPOZNAĆ SIĘ Z POUCZENIAMI
P	POZEW	Data wpływu 
(wypełnia sąd)
	
P o u c z e n i e
1. Formularz należy wypełnić czytelnie, dokonując wpisów bez skreśleń i poprawek. Gdy w rubrykach występuje tekst oznaczony znakiem *, to należy niepotrzebne skreślić.
2. Każdą rubrykę niezacieniowaną należy wypełnić albo skreślić. Jeśli po wpisaniu treści w rubryce pozostało wolne miejsce, należy je skreślić w sposób uniemożliwiający dopisywanie.
3. Do pozwu należy dołączyć jego odpisy i odpisy załączników w celu 		
doręczenia ich uczestniczącym w sprawie osobom, a ponadto, jeżeli w sądzie nie złożono załączników 
w oryginale, po jednym odpisie każdego załącznika do akt sądowych.
4. W wypadku gdy żądanie pozwu, inne wnioski pozwu, uzasadnienie lub załączniki nie zmieściły się 
w odpowiednich rubrykach, ciąg dalszy zamieszcza się na kolejnych, ponumerowanych kartach formatu A4, ze wskazaniem uzupełnianej rubryki. Pod dodaną do formularza treścią należy złożyć podpis.	
1. Wartość przedmiotu sporu
(kwota w złotych, cyframi i słownie)	2. Sąd, do którego jest składany pozew
(nazwa i siedziba sądu, ewentualnie również właściwy wydział) 	

	SĄD REJONOWY	
W rubrykach 3.1.1.– 4.6. należy podać: imię i nazwisko osoby fizycznej bądź pełną nazwę osoby prawnej albo jednostki organizacyjnej mającej zdolność sądową oraz adres (siedzibę) ze wskazaniem kodu pocztowego, miejscowości, ulicy, numeru domu i lokalu. Strona i jej pełnomocnik mogą również podać numer telefonu. Jeżeli dane nie zmieściły się w odpowiednich rubrykach, pozostałe dane należy podać w formularzu DS.	
3. Strona powodowa	4. Strona pozwana	
3.1.1. Powód i jego adres	4.1. Pozwany i jego adres	

		
3.1.2. Pełnomocnik powoda	4.2. Pozwany i jego adres	

		
3.1.3. Adres powoda do doręczeń 
(jeżeli jest on inny niż miejsce zamieszkania powoda) 	4.3. Pozwany i jego adres	

		
3.2.1. Powód i jego adres	4.4. Pozwany i jego adres	

		
3.2.2. Pełnomocnik powoda	4.5. Pozwany i jego adres	

		
3.2.3. Adres powoda do doręczeń 
(jeżeli jest on inny niż miejsce zamieszkania powoda) 	4.6. Pozwany i jego adres	

	
	
5. Czy wymieniono wszystkich powodów i pozwanych? 
(w wypadku odpowiedzi „nie” należy wypełnić i dołączyć do pozwu formularz DS)	tak*/nie*	
6. Żądanie pozwu 
Należy wybrać właściwy rodzaj żądania 6.1 lub 6.2 i wypełnić odpowiednie rubryki.
	
6.1. Żądanie zasądzenia	Gdy żądanie pozwu jest wnoszone przez więcej niż jednego powoda lub jest  skierowane przeciwko więcej niż jednemu pozwanemu, należy wskazać, w jaki sposób sąd ma zasądzić dochodzoną kwotę.	
	solidarnie*/w inny sposób* (wskazać jak)

	
żądana kwota	odsetki	

	- ustawowe* 
- umowne* (wskazać wysokość lub sposób obliczania) 

kwota lub kwoty, od których
naliczane mają być odsetki	okres, za który należą się odsetki 
(wskazać daty lub opisać – np. do dnia zapłaty)	
	od	do	

			
6.2. Inne żądanie	      - nakazania określonego zachowania się* 
      - wydania rzeczy*
      - pozostałe*	
Poniżej należy opisać zachowanie, które sąd ma nakazać, lub opisać rzecz, której wydanie ma być nakazane (tak, aby wyrok mógł być wykonany), o ile to niezbędne – również wskazać termin wykonania. Jeśli powyżej wskazano „pozostałe” – należy dokładnie wskazać treść takiego żądania.	

	
7. Żądanie zwrotu kosztów procesu	

	
8. Inne wnioski pozwu, o których mowa w art. 187 § 2 kpc lub w art. 4841 § 2 kpc (wskazać jakie)	

	

9. Uzasadnienie 
Należy wskazać wszystkie fakty, z których wynika, że żądanie pozwu jest zasadne (w szczególności należy wskazać umowę, z której roszczenie wynika, obowiązek, którego pozwany nie wykonał, oraz datę wymagalności tego obowiązku). W miarę potrzeby należy uzasadnić również właściwość sądu.	

	
10. Wnioski dowodowe 	
Należy dokładnie wskazać każdy wnioskowany dowód i wszystkie dane, które są niezbędne, 
by sąd mógł ten dowód przeprowadzić (np. 
w wypadku dowodów niedołączonych do pisma – wskazać, gdzie i u kogo się znajdują, w wypadku świadków – podać imię, nazwisko oraz adres ze wskazaniem kodu pocztowego, miejscowości, ulicy, numeru domu i lokalu). Jeżeli dane nie zmieściły się w odpowiednich rubrykach, pozostałe dane należy podać w formularzu WD.	Należy dokładnie wskazać, który z faktów opisanych 
w uzasadnieniu ma zostać stwierdzony przez przeprowadzenie wnioskowanego dowodu.	
10.1.1. Zgłaszany dowód	10.1.2. Fakt podlegający stwierdzeniu	

		
10.2.1. Zgłaszany dowód	10.2.2. Fakt podlegający stwierdzeniu	

		
10.3.1. Zgłaszany dowód	10.3.2. Fakt podlegający stwierdzeniu	

		
10.4.1. Zgłaszany dowód	10.4.2. Fakt podlegający stwierdzeniu	

		
11. Czy powyżej zgłoszono wszystkie dowody? 
(w wypadku odpowiedzi „nie” należy wypełnić i dołączyć formularz WD)
	tak*/nie*	
12. Załączniki (należy wymienić wszystkie dołączone do pozwu dokumenty)	
1)	.......... odpisów pozwu i wszystkich załączników,
2)	pełnomocnictwo*,
3)	dokument lub dokumenty wykazujące upoważnienie do działania w imieniu powoda niebędącego osobą fizyczną*,
4)	.......................................

	
13. Imię i nazwisko (czytelne) osoby (lub osób) wnoszącej pozew oraz podpis	14. Data	

		

P O U C Z E N I E
	Pozew należy złożyć na urzędowym formularzu: 
(A) w sprawach, które podlegają rozpoznaniu w postępowaniu uproszczonym, tj. w sprawach, w których powód dochodzi:
	1) roszczeń wynikających z umów, jeżeli wartość przedmiotu sporu nie przekracza dziesięciu tysięcy złotych, 
	2) roszczeń wynikających z rękojmi lub gwarancji jakości, lub z niezgodności towaru konsumpcyjnego z umową sprzedaży konsumenckiej, jeżeli wartość przedmiotu umowy nie przekracza dziesięciu tysięcy złotych,
	3) roszczeń o zapłatę czynszu najmu lokali mieszkalnych i opłat obciążających najemcę oraz opłat z tytułu korzystania 
z lokalu mieszkalnego w spółdzielni mieszkaniowej – bez względu na wartość przedmiotu sporu. 
	W sprawach tych również odpowiedź na pozew, pozew wzajemny, sprzeciw od wyroku zaocznego, zarzuty od nakazu zapłaty w postępowaniu nakazowym, sprzeciw od nakazu zapłaty w postępowaniu upominawczym i pisma zawierające wnioski dowodowe należy złożyć na urzędowych formularzach.
	W postępowaniu uproszczonym jednym pozwem można dochodzić tylko jednego roszczenia. Połączenie kilku roszczeń 
w jednym pozwie jest dopuszczalne tylko wtedy, gdy wynikają z tej samej umowy lub umów tego samego rodzaju;
(B) w sprawach, w których powód – usługodawca lub sprzedawca dochodzi roszczeń wynikających z umów o:
	1) świadczenie usług pocztowych i telekomunikacyjnych,
	2) przewóz osób i bagażu w komunikacji masowej,
	3) dostarczanie energii elektrycznej, gazu i oleju opałowego,
	4) dostarczanie wody i odprowadzanie ścieków,
	5) wywóz nieczystości,
	6) dostarczanie energii cieplnej,
	również wtedy, gdy sprawy te nie podlegają rozpoznaniu w postępowaniu uproszczonym. W powyższych sprawach pozew wzajemny, zarzuty od nakazu zapłaty w postępowaniu nakazowym oraz sprzeciw od nakazu zapłaty w postępowaniu upominawczym również należy złożyć na urzędowych formularzach.
	Formularze są dostępne w budynkach sądów oraz w Internecie pod adresem www.ms.gov.pl.
	Pozew należy złożyć w biurze podawczym sądu lub przesłać pocztą.
	Niezachowanie warunków formalnych pisma, które uniemożliwia nadanie mu dalszego biegu, powoduje wezwanie do uzupełnienia braków w terminie tygodniowym. Jeżeli braki nie zostaną w tym terminie uzupełnione, pismo podlega zwrotowi.